01/03/2004 - Une réforme libérale sauvera t elle l' assurance maladie ? - Daniel Lenoir, Directeur Général de la caisse nationale d'assurance maladie

Introduction par Christophe Deltombe :

Le déficit actuel est de 11 milliards d’euros en 2003 ; sans nouvelle réforme il sera de 66 milliards en 2020. Il y a trois manières de réduire le déficit : 1) réduire les prises en charge, approche « libérale » 2) augmenter les recettes 3) améliorer le système et la qualité des soins la troisième manière est applaudie par tous, mais pas simple à mettre en œuvre.

Exposé de Daniel Lenoir :

La crise financière de la « Sécu » est lourde, elle est d’une nature beaucoup plus complexe que celle des retraites ;
Pour les retraites ce sont (en simplifiant) des calculs démographiques et financiers purs.
Pour la Sécu, il y a des paramètres non quantifiables, et la viabilité même du système est en cause ;
Il y a aussi une « crise de légitimité » des ressources collectives.
Le rapport Fragonard a établi que la croissance structurelle des dépenses augmentait plus vite que le PIB, écart +1,5 % par an, et l’écart se creuse à 2 points depuis 1999.
L’analyse des tendances est en cours depuis 1990 (livre blanc Rocard), les tendances structurelles sont bien identifiées.
Le budget actuel de l’assurance maladie est de 120 milliards d’euros.
Pour fixer mieux l’importance de ces dépenses, prenons l’image suivante : Pour un salaire mensuel de 1740 euros, les cotisations à la Sécu (patrons et salariés) sont de 400 euros, c’est énorme. L’augmentation nécessaire des recettes justifierait 1 point de plus de CSG tous les trois ans, c’est impensable.

La seule voie réaliste est donc l’amélioration de la qualité du système.
L’opinion publique pense d’ailleurs qu’il y a du gâchis (estimé à 60 milliards de francs par le rapport Béraut).
Le système anglais semble plus performant.
Daniel Lenoir cite des exemples de mesures de qualité réussies :
La campagne « les antibiotiques, c’est pas automatique » a fait économiser 50 millions d’euros.
Mais toute amélioration de la « qualité » a souvent des effets contraires et crée des nouveaux besoins.
Une piste importante est la correction du périmètre de soins, et la diminution du taux de remboursement Par exemple, la statine (médicament contre le cholestérol) est prescrite très largement, et le traitement va jusqu’à la fin de la vie.
La prescription coûte actuellement 1 milliard d’euros. Dans plus de 50% des cas la prescription ne devrait pas être remboursée, la statine est prise à titre préventif, comme le serait une bonne nourriture.
Il va donc falloir préciser le cadre de la prise en charge, avec des critères médicaux plus stricts. Aux USA, les statines sont vendus comme des compléments alimentaires.

En ce qui concerne la Sécu, la conscience populaire de la responsabilité et des axes d’amélioration est beaucoup moins forte que pour les retraites.
La privatisation est peu probable (sociétés privées en concurrence, proposant des contrats d’assurance maladie en sélectionnant les risques) car l’opinion n’y est pas favorable. Ce n’est pas vraiment une question de gauche ou de droite. Les gouvernements successifs, droite ou gauche, ont une politique assez semblable, visant à maîtriser les dépenses.

Questions et débat : (les questions sont suivies de ?, la réponse ou le débat est à la suite).

Taux de cotisation des retraités inférieur au taux des actifs ?
L’alignement serait logique mais problème face aux électeurs.
Avenir du paritarisme ?
Les partenaires ont souvent des attitudes irresponsables, et les décisions sont difficiles ; seul l’Etat assume réellement les décisions difficiles. Donc le paritarisme végète et va sans doute péricliter, surtout sans le Medef.
Les jeunes sacrifiés face aux vieux ?
Oui, c’est un choix de société en France.
Il y a une tentation de sortir les soins aux personnes âgées du périmètre de l’assurance maladie, en les considérant comme de l’aide ; jusqu’où faut il aller ? Ça pourrait redevenir une décision individuelle ou familiale, l’aspect financier étant un élément de décision. Une aberration sur laquelle on pourrait revenir : le dépistage systématique de l’hépatite C ( 30 millions d’euros), pour éviter peut être un mort par an.
Que vaut le slogan « la santé n’a pas de prix » ?
Ca n’est pas vrai ! En France le système des soins est très ouvert, tout le monde accède à tout…
Les affections « longue durée » représentent 40% des dépenses ?
Oui, mais on ne voit pas comment faire autrement.
Le médecin référent ?
Opposition du syndicat CSMF, accord du syndicat MG France.
5% des patients font 60 % des soins ?
Tout le monde sera un beau jour dans les 5%…
Faut il des états généraux de la Sécu ?
Non, ça a toutes les chances d’être stérile. La société française est en retard dans ces considérations, il faut travailler la qualité, point par point.
Un manque : la transparence dans les dépenses actuelles ?
Oui, la CNAM commence seulement l’information sur des sujets concrets.
L’info de l’industrie pharmaceutique pèse trop, elle sert trop l’intérêt des entreprises.
Récupérer des recettes sur les successions ?
Pourquoi pas, mais c’est une décision politique.
Réduction des comportements à risque ?
Oui, mais il ne faut pas en attendre un effet massif.
Remboursement des médicaments au prix des génériques ?
Oui, on y vient.
Comparaison avec Angleterre ?
Très intéressant, comme d’ailleurs avec d’autres pays, car il y a partout des difficultés ; Grandes différences du système anglais : principe des files d’attentes, et pas d’investissement sur les dernières années de vie.
Dossier médical ?
Cela devrait progressivement passer dans les mœurs. Mais il y a de fortes réticences : 1) De l’opinion : crainte du fichage, informatique et libertés, etc. 2) Des professions médicales, qui refusent d’être sous le regard d’un autre.
Pourquoi pas les recettes en provenance du capital ?
La CSG l’est en partie.

Philippe Tixier

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